休克的诊断
休克的发生与需氧和供氧的失衡有关。学员通过本课件的学习，要熟悉休克的诊断标准和方法，文中以失血性休克为例，阐述了休克的诊断思路和经验；此外，文中列举了两个病例，对患者的检查、诊断和治疗做了详细介绍，学员在学习中要通过对病例的仔细分析掌握诊断和治疗方法。
休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。
休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，硷缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。
一．休克的病理生理
（一）氧代谢
Hb通过肺循环时，1 分子Hb能携带4 个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（SmvO2）为75%。如供氧不能满足组织的需求，首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取，同时SmvO2下降。
（二）无氧代谢与乳酸生成
组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5 - 1.5 mmol/L）， 乳酸水平明显升高，伴随SmvO2下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。
二．诊断
（一）常用休克诊断标准
1. 有诱发休克的病因；
2. 意识异常；
3. 脉搏细数、超过100 次/分或不能触及；
4. 四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。尿量＜30 ml/小时或无尿；
5. 收缩压低于80 mmHg；
6. 脉压差低于20 mmHg；
7. 原有高血压SBP下降30%以上。
（二）诊断的线索（以失血性休克为例）
1.心率和血压
心率增快是休克的第一指征。 血压= 心排出量（↓）×血管阻力（↑），则血压不变，但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp 60/40 mmHg，提示失血超过40%。 休克指数：心率/收缩压（0.5 - 0.7）。失血性休克如持续超过1.0 则预后不良。
2.尿量
尿量是代表内脏灌注的敏感指标。
尿量：1.0 ml/kg/h，提示灌注正常；
0.5 - 1 ml/kg/h，提示灌注减少；
＜0.5 ml/kg/h，提示灌注明显减少。
观测尿量应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿量至少30分钟。
3.体位性低血压
发现体位性低血压有助于早期识别休克。病人站立3 分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15 次/分以上，血压下降15 mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。
4.组织酸血症
由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸＞4 mmol/L,硷缺失＜-4 mmol/L,提示组织灌注不良。
（三）诊断休克的经验标准
重病容/意识改变；
心率 ＞100 次/分；
呼吸 ＞22 次/分或 PaCO2＜32 mmHg；
动脉血硷缺乏 ＜-5 mmol/L 或乳酸 ＞4 mmol/L；
尿量 ＜0.5 ml/kg/h；
动脉低血压 ＞20 分钟。
（四）休克严重程度的诊断
轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受性强；尿量正常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。
中度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸中毒，无明显意识障碍。
重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸中毒；心肌损伤 ECG 异常，心排量下降。
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